申請書類一覧

扶養増減申請

増申請書の様式は、会社によって異なります。

【(株)ブリヂストン（記号：10）及び、電子申請を利用できる一部グループ会社の方はこちら】被扶養者異動［増］申請書
【任意継続・紙申請の方はこちら】被扶養者異動［増］申請書
被扶養者異動［減］申請書

扶養関連添付書類

扶養状況申告書　※電子申請かつエクセルで作成の場合はPDFにしてから添付してください
共働き配偶者の状況申告書
雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書
別居送金額確認書

被扶養者申請理由書

給与額等証明書（３ヶ月分）
給与額等証明書（１２ヶ月分）
個人事業主必要経費申告書
【再雇用・転籍】健康保険被扶養者異動申請書
「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
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保険証

被保険者証滅失届
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マイナ保険証・資格確認書

資格確認書交付(更新)申請書
資格確認書滅失届兼再交付申請書
マイナンバーカードの保険証利用登録解除申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
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資格情報等の変更・訂正

氏名等［訂正］申請書
氏名等［変更］申請書
氏名・性別表記に関する申出書
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届
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給付・貸付

出産手当金請求書
出産育児一時金請求書
出産育児一時金請求書[海外出産用]
同意書[海外出産育児一時金]
傷病手当金請求書（全4枚）
療養費支給申請書　装具（全4枚）
療養費支給申請書　小児治療用眼鏡
療養費支給申請書　立替払
療養費支給申請書　はり・きゅう
療養費支給申請書　按摩・マッサージ
海外療養費支給申請書（全4枚）
埋葬料（費）請求書
権利継承届（被保険者本人が亡くなった場合、必要に応じて）
移送費支給申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険限度額適用認定申請書
高齢受給者証・限度証滅失届 兼 再交付申請書
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交通事故

第三者行為等傷病届
念書
誓約書
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費用補助

健診・各種がん検診費用補助
インフルエンザワクチン接種費用補助申請書
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任意継続

任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続保険料納付方法変更申請書
任意継続被保険者住所変更届
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疾病予防

卒煙宣言書（グループ会社用）
卒煙達成証明書（グループ会社用）
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その他

Pep Up本人確認用コード再発行申請書
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