令和1年扶養家族確認調査について

目次

1.対象者と提出方法

対象者

平成31年4月1日時点で18歳以上の被扶養者

ただし、以下の①②の者は対象外
①調査〆切時点で、海外勤務をしている被保険者の被扶養者
②平成31年1月1日以降に認定になっている被扶養者

提出方法

勤務先の社会保険担当課に提出

株式会社ブリヂストンの本社に勤務される方は、ブリヂストン健康保険組合へ直接提出してください。
(メール便は「1930A扶養調査担当者」宛てにお願いします。)

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2.調査票の書き方

記入部分は表面のみです。
添付書類について記載されていますので、裏面も必ずご確認ください。
ボールペンで記入してください。(エンピツ、消えるボールペン不可)
太枠内を記入し、最後に捺印をして提出してください。

扶養家族の確認調査票

①職業

現在の状況について、いずれかを選択して"◯"をしてください

パート(継続勤務) 常勤されている方
(下記「短期/単発」以外)
自営 他 個人事業主や農業収入や不動産賃貸収入の方
(確定申告を実施されるような方)
無職 現在収入がない方
平成30年1月1日以降に退職された方は②に退職日を記載
パート(短期/単発) 期間や季節限定、依頼があった場合のみの短期間勤務等
学生(昼間) 大学、専門学校、予備校等の学校法人
※夜間、通信制は含みません

②給与収入

給与は月額、賞与は年間の見込み額、労働時間は月間の時間を記載してください。

賞与がなしの場合は「0」を記入してください。
調査日時点で就業していない場合は「0」を記入してください。
パート(短期/単発)は①②記入不要、また、給与の収入見込み欄も記入不要。
学生(昼間)はすべて記入不要。

③年金収入

年額を記入してください。
老齢と企業年金など、複数の年金を受け取っている場合は、合計金額を記載してください。

年金を受け取っていない場合は「0」を記入してください。

④給与・年金収入合計

記載した給与月額×12 + 賞与(年額) + 年金額の合計を記載してください。

⑤その他収入

事業収入や不動産賃貸収入など、給与、年金収入以外に収入がある場合に、合計額を記入してください。

⑥住居区分

それぞれ当てはまる区分に◯をしてください。
「別居(2)」に当てはまる場合は、送金額(年額)を記入してください。

⑦除外する場合に記入

すでに扶養から除外となる状態にある場合は、こちらの欄をご使用ください。

状況 記入方法 添付書類
就職先で健康保険証を取得している 就職に◯をして、健康保険を取得した日を記入 就職先の健康保険証(写)を添付
退職後、3612円/日以上の失業給付を受給している 雇用保険受給に◯をして受給開始日を記入 雇用保険受給資格者証の1面(写)とその裏面(写)
その他 扶養除外の理由に◯をして、除外理由が生じた日を記入 除外理由が生じた日を特定できる書類

いずれの場合も、ブリヂストン健康保険組合の保険証を添付して下さい。

⑧捺印

記入事項に間違いないことを確認の上、被保険者が捺印して下さい。

(X)欄

健保審査時に使用:平成30年1月1日~12月31日までに認定された方の認定日が記載されます。

(Y)QRコード

健保での到着確認に使用:保険証記号や番号の情報

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3.調査票の記入見本

記入見本1

パートで賞与がある場合の例。
5~7月支給の給与の平均が86,000円で、賞与10万円。被保険者とは別居(単身赴任ではない)。

対象者 続柄 年齢 職業 同居別居 賞与 年金
例1 45 パート(継続勤務) 別居 あり なし

記入見本2

短期単発雇用の例。
4月~7月まで、断続的に農業手伝いによる収入がある(季節限定の雇用)。他には年金収入のみ。

対象者 続柄 年齢 職業 同居別居 賞与 年金
例2 68 パート(短期/単発) 同居 なし あり

記入見本3

自営業の場合の例。
自宅とは別に作業場を借りて小物制作販売をしている。

対象者 続柄 年齢 職業 同居別居 賞与 年金
例3 30 自営 同居 なし なし
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4.フローチャートで確認!添付書類

フローチャート

平成31年度
所得証明書
(注1)
学生(昼間)以外は全員提出
在学証明書 学生は提出
通信制や夜間部の学生は除く
直近3ヵ月分の給与明細
(注2)
給与収入がある場合
最新の年金振込通知書
(または年金額改定通知書)
年金収入がある場合
平成30年分の確定申告書
第一表・第二表、収支内訳書
(または青色申告決算書)
農業、個人事業、株配当、賃貸収入
送金の振込控え6ヵ月分 別居の場合に必要(振込明細)
学生(通信制や夜間部は除く)は、在学証明書(原本)の提出で送金証明に代えられます

凡例 ◯:添付必須  ※:添付不要ですが、審査により、提出を求めることがあります
 ★:該当する収入があれば添付 ■:別居している場合に添付

注1 所得証明書の給与収入欄の金額が120万円以上であれば、給与額等証明書(平成30年支給分)を提出する必要があります。(平成30年支給のすべての給与、賞与明細でも可)

注2 直近3ヵ月分の給与明細の平均額が108,333円を超えている(年間で130万円を超過する金額)が、令和1年総収入が130万円を超えない見通しである場合には、「年間収入に関する誓約書」を提出する必要があります。

令和1年度 扶養家族の確認調査票

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5.健保審査のうえ、扶養資格なしと判断された場合

健康保険組合から、除外のお知らせを発行致します。
除外日を特定するため等で、追加の書類提出をお願いすることがありますが、ご協力の程、お願い致します。

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6.問い合わせ先

ご不明点は、勤務先の社会保険担当課へお問い合わせください

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7.Q&A

全 般
全般(所得証明書)
学 生
パート(短期/単発)
給 与
年 金
自営他(給与・年金収入以外)
別居
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申請書類はこちら

給与額等証明書(3ヶ月分) 書類(PDF)
給与額等証明書(12ヶ月分) 書類(PDF)
年間収入に関する誓約書 書類(PDF)
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