
被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。
これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金による保険給付相当額の払い戻しを受けることになります。
この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。
このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師や医療上マッサージの施術を受けた場合の代金などがあります。
医療の理由と内容 | 払い戻し額 |
---|---|
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合 | 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額 |
保険証が提出できなかった場合 | 上に同じ |
輸血(生血)の血液代 | 基準料金から自己負担分を差し引いた額 |
治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合 | 上に同じ |
9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合 | 上に同じ |
鼠径部、骨盤部若しくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫又は原発性の四肢のリンパ浮腫の治療のための弾性着衣等を購入した場合 | 上に同じ |
はり、きゅう、マッサージ代 | 上に同じ |
柔道整復師にかかった場合 | 上に同じ |
海外で医療を受けた場合 | 国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額 |
歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 | 基準料金(実費額を限度) |
治療用装具等には種類や年齢に応じて下記の通り「耐用年数」が定められており、原則、耐用年数以内の再申請は療養費の支給対象にはなりません。(修理・補修で対応いただくことになります。)
名称 | 型式 | 耐用年数 |
---|---|---|
股装具 | 金属枠 | 3年 |
硬性 | 3年 | |
軟性 | 2年 | |
長下肢装具 | 3年 | |
膝装具 | 両側支柱 | 3年 |
硬性 | 3年 | |
スウェーデン式 | 2年 | |
軟性 | 2年 | |
短下肢装具 | 両側支柱 | 3年 |
片側支柱 | 3年 | |
S型支柱 | 3年 | |
銅線支柱 | 3年 | |
板ばね | 3年 | |
硬性(支柱あり) | 3年 | |
硬性(支柱なし) | 1年6ヶ月 | |
軟性 | 2年 | |
ツイスター | 軟性 | 2年 |
鋼索 | 3年 | |
足底装具 | 1年6ヶ月 |
名称 | 型式 | 耐用年数 |
---|---|---|
靴型装具 | 1年6ヶ月 |
名称 | 型式 | 耐用年数 |
---|---|---|
頚椎装具 | 金属枠 | 3年 |
硬性 | 2年 | |
カラー | 2年 | |
胸椎装具 | 金属枠 | 3年 |
硬性 | 2年 | |
軟性 | 1年6ヶ月 | |
腰椎装具 | 金属枠 | 3年 |
硬性 | 2年 | |
軟性 | 1年6ヶ月 | |
仙腸装具 | 金属枠 | 3年 |
硬性 | 2年 | |
軟性 | 1年6ヶ月 | |
骨盤帯 | 2年 | |
側彎矯正装具 | ミルウォーキーブレイス | 2年 |
金属枠 | 2年 | |
硬性 | 1年 | |
軟性 | 1年 |
名称 | 型式 | 耐用年数 |
---|---|---|
肩装具 | 3年 | |
肘装具 | 両側支柱 | 3年 |
硬性 | 3年 | |
軟性 | 2年 | |
手背屈装具 | 3年 | |
長対立装具 | 3年 | |
短対立装具 | 3年 | |
把持装具 | 3年 | |
MP屈曲装具 | 3年 | |
MP伸展装具 | 3年 | |
指装具 | 3年 | |
B.F.O. | 3年 |
材料・部品名 | 耐用年数 |
---|---|
継手類 | 1年6ヶ月 |
手部 | 1年6ヶ月 |
足部 | 1年 |
その他の小部品(消耗品) | 1年 |
年齢 | 使用年数 |
---|---|
0歳 | 4月 |
1~2歳 | 6月 |
3~5歳 | 10月 |
6~14歳 | 1年 |
15~17歳 | 1年6ヶ月 ※ただし、次については1年とする。 |
種類 | 上限額 | 支給限度数 | 再申請 |
---|---|---|---|
弾性着衣ストッキング | 28,000円 (片足用25,000円) |
装着部位毎に2着まで | 前回購入から6ヶ月経過していること |
弾性スリーブ | 16,000円 | ||
弾性グローブ | 15,000円 | ||
弾性包帯 | 上肢 7,000円 下肢 14,000円 |
種類 | 上限額 | 対象年齢 | 再申請 |
---|---|---|---|
眼鏡 | 38,902円 | 9歳未満 | 5歳以上・・・装着期間2年以上 5歳未満・・・装着期間1年以上 |
コンタクトレンズ | 1枚あたり16,324円 |