立て替え払いをしたとき

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。

これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金による保険給付相当額の払い戻しを受けることになります。

この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師や医療上マッサージの施術を受けた場合の代金などがあります。

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

医療の理由と内容 払い戻し額
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
保険証が提出できなかった場合 上に同じ
輸血(生血)の血液代 基準料金から自己負担分を差し引いた額
治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合 上に同じ
9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合 上に同じ
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合 上に同じ
はり、きゅう、マッサージ代 上に同じ
柔道整復師にかかった場合 上に同じ
海外で医療を受けた場合 国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額
歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 基準料金(実費額を限度)

治療用装具や小児用眼鏡等の再作成について

治療用装具等には種類や年齢に応じて下記の通り「耐用年数」が定められており、原則、耐用年数以内の再申請は療養費の支給対象にはなりません。(修理・補修で対応いただくことになります。)

装具本体

<下肢装具>
名称 型式 耐用年数
股装具 金属枠 3年
硬性 3年
軟性 2年
長下肢装具 3年
膝装具 両側支柱 3年
硬性 3年
スウェーデン式 2年
軟性 2年
短下肢装具 両側支柱 3年
片側支柱 3年
S型支柱 3年
銅線支柱 3年
板ばね 3年
硬性(支柱あり) 3年
硬性(支柱なし) 1年6ヶ月
軟性 2年
ツイスター 軟性 2年
鋼索 3年
足底装具 1年6ヶ月
<靴型装具>
名称 型式 耐用年数
靴型装具 1年6ヶ月
<体幹装具>
名称 型式 耐用年数
頚椎装具 金属枠 3年
硬性 2年
カラー 2年
胸椎装具 金属枠 3年
硬性 2年
軟性 1年6ヶ月
腰椎装具 金属枠 3年
硬性 2年
軟性 1年6ヶ月
仙腸装具 金属枠 3年
硬性 2年
軟性 1年6ヶ月
骨盤帯 2年
側彎矯正装具 ミルウォーキーブレイス 2年
金属枠 2年
硬性 1年
軟性 1年
<上肢装具>
名称 型式 耐用年数
肩装具 3年
肘装具 両側支柱 3年
硬性 3年
軟性 2年
手背屈装具 3年
長対立装具 3年
短対立装具 3年
把持装具 3年
MP屈曲装具 3年
MP伸展装具 3年
指装具 3年
B.F.O. 3年

完成用部品

材料・部品名 耐用年数
継手類 1年6ヶ月
手部 1年6ヶ月
足部 1年
その他の小部品(消耗品) 1年

使用年数

年齢 使用年数
0歳 4月
1~2歳 6月
3~5歳 10月
6~14歳 1年
15~17歳 1年6ヶ月
※ただし、次については1年とする。
1. 装具本体のうち「側彎矯正装具」の「硬性」及び「軟性」
2. 完成用部品のうち「足部」
3. 完成用部品を構成する「小部品(消耗品)

弾性着衣

種類 上限額 支給限度数 再申請
弾性着衣ストッキング 28,000円
(片足用25,000円)
装着部位毎に2着まで 前回購入から6ヶ月経過していること
惰性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯 上肢 7,000円
下肢 14,000円

小児治療用眼鏡

種類 上限額 対象年齢 再申請
眼鏡 38,461円 9歳未満 5歳以上・・・装着期間2年以上
5歳未満・・・装着期間1年以上
コンタクトレンズ 1枚あたり16,139円

申請書類はこちら

療養費支給申請書 書類(PDF)
海外療養費支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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