病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定申請書
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

・申請月より前の月にさかのぼっての発行はできません。

・マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

添付資料

交通事故証明書(原本)

提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

念書・誓約書は、相手方の同意が取れない・相手方が不明・自損事故の場合は不要です。

申請書類
傷病手当金請求書(全4枚)
添付資料

場合により必要な添付書類が異なります。詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

労務不能であった日ごとに2年
※「今回申請期間(暦日期間)」の終了日後に、速やかにご提出下さいますようお願いいたします。

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

審査にお時間を頂きます。療養が長引くご予定の方は主治医にご相談の上月単位(1か月ごと)のご申請をお勧めします。

申請書類
療養費支給申請書 立替払
添付資料

①診療報酬明細書(レセプト)
②領収書

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

診療報酬明細書(レセプト)は開封しないようご注意ください。領収書に捺印のないものは無効です。

申請書類
療養費支給申請書 装具(全4枚)
添付資料

①装具作製業者の領収書
②上記①の明細がわかるもの(請求書または見積書等)
③医師の装具装着証明書
④装具作製確認書
⑤作製した装具の写真(弾性着衣の場合は不要)
⑥障害者手帳のコピー(障害者手帳をお持ちの場合)
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。

申請書類
療養費支給申請書 小児治療用眼鏡
添付資料

①購入した眼鏡等の領収書(原本)
②患者の検査結果(写し)
③眼科医の治療用眼鏡等の作製指示書(写し)
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。診療月より原則2カ月後に健保へ届く医療機関からの診療内容の確認後となりますので、場合によっては支給までお時間を要する場合がございます。

申請書類
療養費支給申請書 はり・きゅう
添付資料

①領収書
②医師の同意書(初回および再同意の都度)
③施術師の記入した療養費支給申請書
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。適正にお支払いをする為に審査に時間が掛かる場合があります。

申請書類
療養費支給申請書 按摩・マッサージ
添付資料

①領収書
②医師の同意書(初回および再同意の都度)
③施術師の記入した療養費支給申請書
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

領収書に捺印のないものは無効です。適正にお支払いをする為に審査に時間が掛かる場合があります。

申請書類
海外療養費支給申請書(全4枚)
添付資料

①診療内容明細書(医科用か歯科用のいずれか)
②領収書
③調査に関わる同意書
④パスポートの写しや航空券等海外渡航の事実が確認できる書類
※詳しくは申請書を確認ください。

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
療養費支給申請書 臍帯血・生血
添付資料

生血液:

①医療機関が発行した領収書原本(血液の費用額や、輸送に係った費用の内訳が記載されているもの)
②運送会社が医療機関に対して発行した領収書の写し
③輸血証明書(輸血回数の記入のあるもの)
④同意書

臍帯血:

①搬送に要した費用とルートを証明した領収書(医療機関が発行した領収書)
②運送会社が医療機関に対して発行した領収書の写し
③臍帯血および造血幹細胞を必要とする医師または歯科医師の意見書
④同意書

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

注意事項

保存血を輸血した場合は、原則、保険診療の対象となるため療養費を請求する必要はありません。

申請書類
移送費支給申請書
添付資料

①領収書(移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの)
②移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書
③同意書

提出期限

支払日の翌日を起算日として2年

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
特定疾病療養受療証交付申請書
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
高齢受給者証・限度証滅失届 兼 再交付申請書
提出期限

ただちに

提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

申請書類
高額介護合算療養費申請書
提出先

お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署

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