ブリヂストン健康保険組合

首記の件、心と体の性が一致しない「性同一性障害」などのやむを得ない理由によって、健康保険証等の表面に、戸籍上の氏名、性別の記載を希望されない方に対して、裏面に戸籍上の氏名・性別を記載した保険証を交付するための申出書を作成しましたのでご連絡します。
申請書は下記リンクよりダウンロード下さい。

【表記方法】
※一部手書きでの対応となりますので、ご了承ください。

◆氏名の表記
保険証の表面の氏名表記欄には通称名を記載し、裏面の住所欄下段に「戸籍上の氏名は〇〇」と手書きで記載します。
◆性別の表記
保険証の表面の性別表記欄には「裏面参照」と記載し、裏面の住所欄下段に「戸籍上の性別は男（女）」と手書きで記載します。